A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) obteve no Superior Tribunal de Justiça (STJ), em Brasília, decisão que autoriza a retomada da suspensão da comercialização de planos de saúde que descumprem a legislação e os contratos com os consumidores. Conforme o presidente do STJ, o ministro Felix Fischer, o monitoramento da garantia de atendimento, que resulta nas suspensões, deve ser mantido da forma como é realizado há um ano e meio, pelo interesse público da medida. Com isso, 246 planos de 26 operadoras voltam a ter a comercialização suspensa pela ANS.

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A decisão do STJ sobrepõe-se a liminares dos Tribunais Regionais Federais da 2ª Região (no Rio de Janeiro) e da 3ª Região (em São Paulo), que questionaram nos últimos meses o monitoramento e as suspensões aplicadas pela Agência. A ANS utiliza as reclamações sobre o descumprimento de prazos para a realização de consultas, exames e cirurgias, além de negativas indevidas de cobertura assistencial aos consumidores, para avaliar os planos de saúde. Cada ciclo de monitoramento dura três meses e, em casos de reincidência de irregularidades, são aplicadas as suspensões.

Grupo técnico

Conforme a decisão do STJ, a retomada do monitoramento resguarda a proteção à saúde e a ordem pública. “A Justiça restabelece a competência da ANS para realizar o monitoramento da garantia de atendimento, como forma de defesa do consumidor. A Agência mantém seu compromisso com a regulação do setor de saúde suplementar”, ressalta o diretor-presidente da ANS, André Longo. “Anunciamos, ainda, que estamos constituindo um Grupo Técnico do Monitoramento da Garantia de Atendimento com o objetivo de aprimoramento permanente de nossa metodologia”.

O novo Grupo Técnico do Monitoramento da Garantia de Atendimento será constituído de imediato, com representantes de cada entidade representativa das operadoras de planos de saúde e de defesa dos consumidores, e com técnicos da ANS.

No sexto e último ciclo de monitoramento da garantia de atendimento, anunciado em 20 de agosto deste ano, havia sido suspensa a comercialização de 212 planos de saúde de 21 operadoras. A estes, somaram-se outros 34 planos de 5 operadoras que já estavam sob a suspensão de venda desde o ciclo anterior e que não sanaram os problemas de atendimento apontados pelos consumidores.

De março a junho de 2013, foram recebidas 17.417 reclamações sobre a garantia de atendimento. É um número seis vezes maior do que no primeiro ciclo, no primeiro trimestre do ano passado, quando começou a ação. Neste momento, as suspensões protegem 4,7 milhões de beneficiários – o equivalente a 9,7% do total de beneficiários de planos de assistência médica no país.

Este resultado do sexto ciclo, que agora é retomado, refere-se ao período entre 19 de março e 18 de junho de 2013. Das 553 operadoras com pelo menos uma reclamação sobre o não cumprimento dos prazos máximos para atendimento ou de outro tipo de negativa de cobertura registrada nesses três meses, 523 são operadoras médico-hospitalares e 30 estão voltadas à assistência exclusivamente odontológica.
O monitoramento não resultou apenas em suspensões, mas em reativações de planos que melhoraram o atendimento ao seu beneficiário. A todo, 125 planos de 6 operadoras foram reativados.

Medida preventiva

O monitoramento da garantia de atendimento é uma medida preventiva, antes que se aplique medidas ainda mais rigorosas. As operadoras de planos de saúde que não cumprem os critérios de garantia de atendimento definidos pela ANS estão sujeitas a multas que variam de R$ 80 mil a R$ 100 mil. Em casos de reincidência, podem ter decretado regime especial de direção técnica, inclusive com a possibilidade de afastamento dos seus dirigentes.

Em prol do consumidor, uma outra medida importante adotada pela Agência é que, desde maio deste ano, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a justificar por escrito, em até 48h, o motivo de ter negado autorização para algum procedimento médico, sempre que o usuário solicitar. Cada vez que deixarem de informar a cláusula do contrato ou dispositivo legal que explique a negativa, são penalizadas em R$ 30 mil. A negativa de cobertura é a principal reclamação de usuário – respondeu por 75,7% das 75.916 reclamações recebidas pela ANS em 2012.

A ANS alerta para que o consumidor denuncie sua operadora caso não consiga agendar o atendimento com os profissionais ou estabelecimentos de saúde credenciados pelo plano, dentro do prazo máximo previsto ou tenha negadas as coberturas previstas em contrato. Para isso, conta com os seguintes canais de atendimento: Disque ANS (0800 701 9656), Central de Relacionamento no sítio eletrônico da Agência (www.ans.gov.br) e os 12 Núcleos da ANS nas principais capitais brasileiras.